Moin, das ist ein Add-on zu unserem Newsletter. Und diesmal geht es gar nicht um die ZVK-Anlage, sondern um einen Nebenbefund, den ich erhoben habe, um einen Thrombus in einer alten Einstichstelle. Und das wirft mehr Fragen auf, bzw. ich bin über deine Antwort gespannt, wie du in deiner Klinik so etwas behandelst.

Zu mir kam ein Patient mit unklarer Entzündung. Man hatte den Verdacht, dass es von der Hüfte herkommt. Der Patient erlitt eine traumatische Querschnittslähmung mit einer Hüftgelenksinfektion, die wurde mehrfach operiert. Es war eine Girdlestone-Situation, außerdem hat er einen schweren Sakraldekubitus vierten Grades, auch der wurde operiert.

Das war ein Zustand, den man schon als kritisch bezeichnen kann. Der Patient war septisch. Weil die Entzündungswerte nicht sanken, der vorherige ZVK schon länger platziert war, sind wir gebeten worden, einen ZVK Wechsel durchzuführen und darüber berichtet jetzt. Die Neuanlage des ZVKs war unspektakulär.

Ich habe meine Dokumentation einmal ausgedruckt. Die ich vorlese, die ist aus meiner Sicht wichtig, damit die Pflegenden und die Ärzt*innen sofort Zugriff haben und wissen, ob sie den ZVK verwenden können. Das ist ein elektronisches System. Ich habe bei der Anlage kein Narkoseprotokoll durchgeführt und der Bericht lautet wie folgt:

… konsiliarische Anforderung der Ärzt*innen der Station … zur ZVK Anlage bei Langzeit für die Langzeit-Antibiose und bei mäßigen peripheren Venverhältnissen Verfahren bekannt. Patient hat keine weiteren Fragen. Rechte V, subclavia: alte Einstichstelle. ZVK wurde heute entfernt. Rechte V. jugularis interna thrombosiert, Zapfen bis in die Vena brachiocephalica Linke Subclavia einliegender Defibrillator, linke Vena jugularis interna frei bis zur Brachiocephalica.

Anlage eines Einlumen ZVKs 14 G in die linke Vena jugularis Interna unter sterilen Kautelen und sonographischer Kontrolle. Erfolgreiche Funktion mit erstem Einstich, einführen des Sellinger-Drahtes ohne Widerstand mit sonographisch sichtbarem Verlauf in die Vena brachiocephalica.

Anschließend Dilatation und Einführen des Katheters unter endovaskulärer EKG Kontrolle. Kein P-Wellen Umschlag bis 16 Zentimeter, dann Draht um weitere zwei Zentimeter vorgeschoben mit P-Wellen-Erhöhung Fixierung mit Pflaster und Annaht Röntgenkontrolle nicht erforderlich.

ZVK ist freigegeben, bei Fragen oder Problemen, dann die Telefonnummer und mein Name und meine Telefonnummer. Insgesamt eine problem und komplikationslose Anlage eines neuen ZVKS. Was ich im Nachhinein hätte vielleicht besser machen sollen, ist, den sonographischen Nebenbefund, den Thrombus in der rechten Vena jularis besser zu beschreiben.

Ich zeige dir das Video vom Tag der Anlage. Zunächst die rechte Vena jularis Interna. Du siehst, dass ich hier versuche, die Vene zu komprimieren. Und die Vene bewegt sich gar nicht. Der Thrombus füllt fast vollständig das Lumen aus. Hier in einer zweiten Aufnahme, standbild. mit etwas mehr Gain, kannst du es besser erkennen. Ich habe hier auch ein Gefäß Preset genommen, wo die Gefäße deutlich hypoechogener und dunkler erscheinen. Schau dir die linke Seite an, große Vene.

Und wenn ich die versuche zu komprimieren, dann klappt das auch. Ein Zeichen der Freigängigkeit. Ich habe die natürlich vorher auch eingestellt bis in die Brachiocephalica und das ist jetzt der Film nach Katheterdraht-Einlage. Du siehst, wie die Reflexion nach unten geht, in die Vena brachiocephalica, und das ist der für mich zwingend erforderliche Schritt, bevor ich dilatieren, die Darstellung des korrekten Verlaufes.

Ich habe gerade zuvor erwähnt, dass ich möglicherweise hätte besser dokumentieren sollen, denn der Thrombus ist sehr groß. Ich bin drei Tage später wieder zum Patienten gegangen. Das kann man stationär machen. Ich habe den nicht in den OP gerufen und habe dann diese Aufnahme angefertigt. Ich habe jetzt einen anderen Schaltkopf verwendet.

Du siehst, das Bild ist aufgespreizt. Eine sogenannte virtuell konvexe Ansicht. Der Footprint von dem Schallkopf ist klein, 25 Zentimeter, weil ich möchte in der Oberfläche mehr sehen und hier wird deutlich, dass der organisiert ist. Im Farbtoppler siehst du, dass nur noch einige Signale am Rand des Thrombus vorhanden sind. Ein wenig Blut kann auch durchfließen.

Und wenn du dir das hier im Standbild ansiehst mit etwas mehr Gain, dann ist das schon ein doch deutlicher Befund. So, und dieser große organisierte Thrombus ist anders als der Befund, den ich sonst häufiger mal detektiert habe, wo der Thrombus wandständig an der alten Einstichstelle des ZVKS lag.

Deutlich kleiner ist das typisch, manchmal kann man sogar das Lumen im Thrombus noch sehen, weil der Thrombus um den ZVK herum sich organisiert hat und vor allen Dingen deutlich kleiner ist und auch die Vene zum größten Teil noch frei war. Also dieses Bild ist drei Tage nach der Anlage mit einer anderen Sonde angefertigt worden.

Zurück zur Dokumentation. Was habe ich drei Tage vorher geschrieben? Rechte Vena jugularis interner thrombosiert, Zapfen bis in die Vena brachiocephalica. Wir haben also eine komplett verschlossene Vena jularis und eine Ausdehnung nach distal in die Vena brachiocephalica. Das muss behandelt werden.

Dazu habe ich mir die S2K Leitlinie von 2023 Diagnostik und Therapie der Venen, Thrombose und Lungenembolie angeguckt. Ich finde die hervorragend geschrieben. Das ist ein toller Text, sehr präzise und es macht Spaß zu lesen. Lade dir doch die Langversion herunter und auf Seite 152, 153 findest du die Angaben zur Vena jugularis Interna.

Es gibt aber auch eine mehrere Seiten über die Schulter-ArmVenen Thrombose ab Seite 143. Denn in diesem Fall geht es ja von der Jugularis in die Brachiocephalica über, und dann stellt sich natürlich auch die Frage wie sieht die Subclavia aus, dort wo der ZVK rechtsseitig vorher einlag.

Du siehst hier wieder mit dem Hockeystick eine Aufnahme links im Bild ist kranial, ich zeige dir das Standbild dazu mit Beschriftung, rechts im Bild ist kaudal, dass die Ausdehnung durchaus zwei Zentimeter beträgt. Bedenke, dass der Footprint, also oben die Fläche von links nach rechts 25 Millimeter sind.

Und rechtsseitig der Übergang, der Verlauf in Vena Brachiocephalica ist nicht gut zu erkennen in diesem Fall, es war aber ein flottierender Thrombus, drei Tage später konnte ich den aber nicht mehr erkennen.

Die Empfehlung der therapeutischen Antikoagulation beruht darauf, dass der Durchmesser der Vene verlegt ist, wir haben einen flottierenden Thrombus und die Größe, das hätte ich hier besser beschreiben müssen mit Ausdehnung, ist mehr als zwei Zentimeter.

Ich habe mir daraufhin die Vena subclavia wieder rechtzeitig angesehen, das ist die Seite, wo am Tag der Anlage ein alter ZVK entfernt worden ist. Das ist jetzt die Aufnahme drei Tage später. Die Vene ist frei hier im Sagittal- Schnitt unten links ist die Arteria Subclavia, darüber die Vena Subclavia. Und natürlich machst du den Farbtoppler.

Achtung, Ich bin jetzt von der Quer- auf die Längsdarstellung geschwenkt, das heißt, der Schallschatten, den du da oben siehst, das ist das mediale Ende der Clavicula. Rechts im Bild ist somit lateral. Das Gefäß ist frei.

Wir haben in diesem Fall nicht unbedingt eine Schulter-Arm-Venen-Thrombose, ein Thrombus, der über das System der Subclavia bis zu Brachiocephalica und Jugularis verläuft, sondern der Thrombus ist in der Vena jugularis und reicht bis an die Brachiocephalica hinein, aber die Venea subclavia ist frei.

Zusammengefasst war das eine unkomplizierte Neuanlage mit einem Nebenbefund eines ausgeprägten Thrombus in der rechten Vena jugularis. Den Patienten habe ich informiert, die Stationsärzte auch. Man muss aus meiner Sicht auf jeden Fall mit dem Patienten sprechen, denn eine Größe in dieser Form, flottierend und die Ausdehnung haben ein großes Risiko, dass der Patient eine Lungenembolie klein oder ausgeprägt erleiden könnte.

Unklar ist auch, wie lange die Therapie der Antikoagulation weitergeführt wird. Die Leitlinie sagt nicht mehr als drei Monate, aber das erfordert doch eine Kontrolle. Und hier ist der Schritt, der für mich als Anästhesist unklar ist. Solche Befunde sind häufig, nicht in diesem Ausmaß, aber regelmäßig finde ich Thromben. Die werden dokumentiert.

Der Arzt, der behandelnde Arzt wird informiert. In diesem Fall wird die Antikoulation lange fortgeführt. Aber wie erfolgen die Kontrollen und wer führt sie durch? Die kann man ja auch nur vergleichen, wenn man vorher einen guten Befund hatte.

Und am meisten interessiert mich, wie du damit umgehst. Hast du da eine Lösung?

Habt ihr eine Absprache mit den anderen Fachdisziplinen, wie bei solchen Befunden vorgegangen wird?

Mich wird das brennend interessieren und vielleicht schreibst du mir deine Antwort an echo@radiomegahertz.de.

Und wenn ich mehr Informationen zu diesem Fall habe, dann dann lasse ich es euch wissen. Wenn dir sowas gefallen hat, solche kurzen Fallberichte im Newsletter, bin ich froh, wenn du den abonnieren würdest und somit bleibt nichts anderes übrig, als zu sagen Ciao!

Schön, dass du auf Radiomegahertz bist.

Tim