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Podcast: Botulinumtoxin gegen den Schmerz ohne Filme und Folien
Der Podcast ist die Tonspur des nachträglich vertonten Vortrages über die Behandlung chronisch neuropathischer Schmerzen durch die ultraschallgestütze Botulinum-Toxin-Injektion, den ich Anfang November auf dem Aachener-Anästhesiekongresse gehalten habe.
Thematisch ein Podcast-Ausreißer zur Staffel Ultraschallgestützte Gefäßzugänge, aber sonographisch betrachtet ein passendes Thema für Radiomegahertz, weil es um die hochpräzise ultraschallgestützte Interventionen geht.
Videocast auch vorhanden
Du möchtest auch die zugehörigen Folien mit Abbildungen, Literaturangaben und Filmen sehen? Am Ende des Beitrages findest du den Link zum anschauen. Du hast beide Möglichkeiten.
Botox® gegen den Schmerz
Botulinumtoxin gibt es als Medikament von verschiedenen Herstellern. Der Fa. Allergan ist mit der Bezeichnung Botox® etwas ähnliches wie Tempo® mit Papiertaschentuch gelungen: Einen Markennamen umgangssprachlich zu platzieren. Patient*innen und Ärzt*innen sollten sich desen bewusst sein. Der Wirkstoff von Botox® ist Onabotulinum-Toxin-A. Botulinumtoxine werden häufig zur Therapie schmerzhafter Spastiken eingesetzt. Siehe Tabelle für Details (weitere Informationen unter Arzneimitteltherapie.de).
Die Wirkung von Botulinumtoxin auf muskuläre Endplatte und auf die glatte Muskulatur durch die verringerte Freisetzung des Neurotransmitters Acetylcholin ist gut untersucht.
Deutlich weniger klar ist die Wirkung auf die Schmerzmodulation, z. B. bei traumatisch bedingten neuropathischen Schmerzen. Noch weniger Daten gibt es zu ultraschallgestützten perineuralen Botulinumtoxin-Injektionen.
Im AWMF Leitlinien-Register ist in der S2K-Leitlinie zur Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen Botulinumtoxin jedoch als Medikament der dritten Wahl bei fokal begrenzten Beschwerden in spezialisierten Zentren empfohlen.
Zur Vorgeschichte:
Der Aaachener Anästhesiekongress - eine feste Institution
Ich mag die Veranstaltung der Kliniken für Anästhesiologie und Intensivmedizin der Krankenhäuser Aachen und der Region. Andere anscheinend auch, denn es war bereits der 17. Kongress. Gratulation.
Aachen ist aus dem Ruhrgebiet gut zu erreichen. Der Kongress bietet inhaltlich ein breites Spektrum, für alle ist etwas dabei. Mit eineinhalb Tagen ist er zeitlich nicht überfrachtet. Das Ambiente ist schick und der Preis niedrig. Top.
Sitzung Schmerztherapie (03.11.2023)
Es ging um die Symptomkontrolle in der Palliativmedizin (Prof. Rolke, Aachen), die Opioidbedingte Hyperalgesie und deren Folgen (Prof. Elsner, Aachen) und meinen Beitrag über Botox® gegen den Schmerz (Dr. Mäcken, Bochum).
Was hat der Vortrag Botox® gegen den Schmerz mit Radio Megahertz zu tun?
Ein Schwerpunkt des Vortrags war die noch wenig verbreitete Technik der ultraschallgestützten perineuralen Onabotulinumtoxin-A (Botox®)-Injektion zur Behandlung neuropathischer Schmerzen. Klar, dass ein Ultraschallsender wie Radiomegahertz davon berichtet.
In vielen Beiträgen auf RadioMHz.de wird bereits die technische Seite der präzisen Injektionstechnik, die Ultraschallphysik und die Notwendigkeit an Punktionsphantomen die Fertigkeiten zu trainieren beleuchtet.
Die perineurale ultraschallgestützte Botulinumtoxin-Injektion, ist ein klinisches Paradebeispiel für die exakte und genaue Umsetzung der Blogbeiträge auf Radiomegahertz für die Behandlung von Patient*innen mit neuropathischen Schmerzen.
Wo ist Botulinumtoxin (Botox®) in der Therapie neuropathischer Schmerzen einzuorden?
Nicht als first-line Medikament. Aber bei unerwünschten Nebenwirkungen mit Medikamenten der 1. Wahl, Versagen systemischer oder lokaler Therapien wird Botulinumtoxin in spezialisierten Zentren zur Behandlung fokaler Beschwerden empfohlen (Referenz: S2K-Leitlinie).
Mischung Botulinumtoxin mit Lokalanästhetikum
Die Auflösung von Onabotulinum-Toxin ist vom Hersteller mit NaCl angeben. Wird in niedriger Dosierung zusätzlich ein Lokalanästhetikum verwendet, erlangen Patient*innen in kurzer Zeit eine Analgesie / Anästhesie im Schmerzgebiet. Patient*innen und Ärtz*innen erhalten eine Erfolgskontrolle direkt während der Behandlung.
(Maximal-) Dosierungen
Für die zugelassene Therapie von Spastiken mit Botulinum-Toxin gelten die Herstellerangaben, die im Beipackzettel zu finden sind.
Für den zulassungsüberschreitenden Gebrauch von Botulinumtoxin zur Therapie neuropathischer Schmerzen bestehen jedoch keine Angaben. Bei wenigen Patient*innen haben wir eine Dosis von 400 Allergan-Einheiten verwendet, bisher traten keine Nebenwirkungen auf.
Anforderungen an das Ultraschallgerät
"Jeder Nerv braucht seine Maschine"
"Aber nicht für jeden Nerven ist die beste Maschine erfordlich!" - Tim Mäcken
Für allerkleinste Nerven aber, siehe übernächste Abbildung, ist der gegenwärtig beste Stand genau richtig. Es ist eine Spirale der Investionen. Leider.
Ist zu Botulinumtoxin alles gesagt und geschrieben?
Bei weitem NEIN. Im Blogpost sind nur einige Folien, die ich im Vortrag gezeigt habe. Ich habe bei kurzer Redezeit versucht, das seit Jahren stetig wachsende Botulinumtoxin-Programm meiner Arbeitsstelle zu beschreiben. Je mehr wir (Abteilung für Schmerztherapie und Klinik für Anästhesiologie) daran arbeiten, desto mehr Fragen entstehen. Der eingesprochene Vortrag aus Aachen (s. unten) bietet allerdings mehr Informationen als dieser Beitrag.
Welche Aufgaben zur Behandlung neuropathischer Schmerzen mit Botulinumtoxin stehen an?
Die Publikation der eigenen Daten und die Bestätigung durch weitere Arbeitsgruppen ist aus meiner Sicht der nächste wichtige Schritt.
Dringend werden Erkenntnisse über den Wirkmechanismus auf die Schmerzmodulation, nicht weitere auf die motorische Endplatte, benötigt.
Unklar ist auch, wer die Behandlungen durchführen sollte, welchen Einfluss die beschriebene Hochpräzisonstechnik der ultraschallgestützten Injektion hat. Wer kann das erlernen und klinisch umsetzen, was eine Frage am Ende des Vortrages verdeutlicht.
Das Ziel ist aber klar: Patient*innen mit chronisch neuropathischen Schmerzen möglichst gut die Aktivitäten des täglichen Lebens zu ermöglichen.
Häufig gestellte Fragen zu Botulinumtoxin
Eine Zusammenstellung von Fragen, die regelmäßig von Patient*innen und Kolleg*innen gestellt werden:
Wenige. Die meisten Untersuchungen zur Behandlung neuropathischer Schmerzen mit Botulinumtoxin berichten über die subkutane, nicht die perineurale Injektion.
Eine Ausnahme bildet diese Publikation, die am ehesten der Technik entspricht, die ich im Vortrag vorgestellt habe (Meyer-Frießem et al. Perineural injection of botulinum toxin-A in painful peripheral nerve injury – a case-series: pain relief, safety, sensory profile, and sample size recommendation. Curr Med Res Opin 2019; 1).
Die Sonographie gibt es schon lange. Das Wissen und die Technik zur Darstellung kleiner (kleinster) Nerven ist jedoch noch relativ frisch, d. h. weniger als ein Jahrzehnt.
Insbesondere wenn es nicht nur die Darstellung, sondern die gleichzeitige Injektion geht, vergeht kaum ein Tag ohne neue Publikation über diese Technik.
Wenn ich mich auf eine Woche festlegen müsste, würde ich sagen 10 Wochen. Es gibt Patient*innen, die sowohl von einer kürzeren, als auch längeren Wirkdauer berichten.
Diese Angabe entstammt einer noch nicht abgeschlossen Auswertung der letzten drei Jahre in der Behandlung von neuropathischen Schmerzen mit ultraschallgestützter perineuraler Botulinumtoxin-Behandlung.
Ein Weiterbildungsartikel über Botulinumtoxin-Typ-A in der Schmerzmedizin wurde unter der Federführung von Dr. Dr. Schwarzer in der Zeitschrift Der Schmerz veröffentlicht.
Die Publikation gibt eine gute Übersicht des gegenwärtigen Standes der Behandlung mit Botulinumtoxin.
Die korrekte Diagnose ist von entscheidender Bedeutung, um die perineurale Botulinumtoxin-Behandlung in Erwägung zu ziehen. Erfahrene Schmerztherapeut*innen können dann die Off-Label-Therapie initiieren oder selber durchführen.
JEIN. In der Regel bezahlen Krankenkassen für die Verwendung der zugelassenen Indikation. Ablehnungen kann es bei der sogenannten Off-Label-Therapie geben.
Die Therapie von neuropathischen Schmerzen gehört dazu. Jeder Antrag zur Kostenübernahme muss daher individuell gestellt werden.
NEIN. Leider nicht, hier ist wissenschaftlicher Nachholbedarf. Es werden periphere und zentrale Mechanismen diskutiert. Für zentrale Wirkungen liegen überwiegend Ergebnisse aus Tierversuchen vor.
Nein, für die Behandlung von Gelenkschmerzen oder akuten Schmerzen ist Botulinumtoxin nicht geeignet.
In dem Vortrag werden ausschließlich Effekte von Botulinumtoxin auf chronisch neuropathische Schmerzen berichtet und besprochen.
NEIN. Radiomegahertz berichtet im Podcast und Blog über Ultraschalltechniken mit denen wir als angestellte Ärzte arbeiten. Ärztliche Behandlungen finden (sinnvollerweise) ausschließlich in den Kliniken und Praxen statt.
Radiomegahertz hat keinerlei Verbindungen zu Herstellern von Botulinumtoxinen, keine Patente, keine Aktien oder etwaige anderen Interessenskonflikte.
Das Sicherheitsprofil von Botulinumtoxin scheint bei korrekter Applikation sehr hoch zu sein.
Durch die muskelerschlaffende Wirkung sind fokale Lähmungen zu beobachten, die bei der perineuralen Injektion im Hinblick auf den Vorteil der Schmerzreduktion zu beachten sind.
Ein Injektionsschmerz wird in der Literatur als selten beschrieben.
Einen Wirkverlust, der durch die Bildung von Antikörpern bei wiederholten Anwendungen diskutiert wird, konnten wir noch nicht beobachten.
Vortrag als Video für RadioMHz Newsletter-Abonnent*innen
Richtig: Einen Tag nach der Fortbildung habe ich den Vortrag im Studio Megahertz aufgenommen, mit Transkript versehen und für Radiomegahertzler*innen bereitgestellt.
Aus 28 Minuten während des Kongresses in Aachen wurden 48 Minuten in normaler Sprechgeschwindigkeit alleine vor dem Mikrofon. Vermutlich auch dadurch begründet, dass es über das Thema so viel zu erzählen gibt und ich auch Spaß daran habe.
Was wird im Vortrag berichtet?
Es wird die ultraschallgestützte perineurale Botulinumtoxin-Injektion vorgestellt und im Kontext bisheriger Behandlungen von neuropathischen Schmerzen eingeordnet.
Es werden klinische Beispiele, Hinweise zur Organisation, technische Voraussetzungen und erste Ergebnisse der Behandlung vorgestellt.
Wenn dich das interessiert, beantrage das Passwort für das geschützte Video. Werde dazu RadioMHz-Newsletter-Abonnent*in und schaue dir den aufwendig produzierten Vortrag an.
Videocast "Botox® gegen den Schmerz"
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Fragen, Fehler und Ergänzungen
Kein Vortrag ohne Versprecher und nicht beantwortete Fragen. Du kannst mich aber direkt anschreiben, um deine Anmerkungen oder Fragen loszuwerden (tm@radiomegahertz.de). Ich freue mich darauf.
