V. subclavia - Punktion meistern: Lagerung, Geräteeinstellung, genaue Punktion, ZVK-Lagekontrolle.
Inhaltverzeichnis
Podcast: Punktion der V. subclavia
Kurzzusammenfassung Podcast
In dem Podcast geht es um die Punktion der Vena subclavia. Tim Mäcken und Dominik Kuberra sprechen über verschiedene Techniken wie die in-plane- und out-of-Plane-Punktion und teilen persönlichen Vorlieben mit. Schwierigkeiten bei der Punktion, wie die Verwechslung von Vene und Arterie, die korrekte Platzierung der Nadel werden erläutert. Tipps und Tricks für eine erfolgreiche Punktion werden gegeben. Die Positionierung des Geräts, die Lagerung der Patient*innen und die Blickachse werden als wichtige Faktoren für eine erfolgreiche Punktion genannt.
1. Vorbereitung: Scan V. subclavia und ZVK - Set
Pre-Scan und Lagerung zur Punktion
Standard: Linear-Array und endovaskuläre EKG-Lagekontrolle.
TTE– oder Microconvex-Sonden sind gut für die Lagekontrolle, fallen aber im Nahfeld in der Darstellungsqualität für die Punktion deutlich ab.
Führe erst den Pre-Scan durch, bevor du das Punktionsgebiet steril vorbereitest. Lagere den Patienten dafür sonografisch. Am häufigsten wird der infraclaviculärer Zugang benutzt. Zwei entscheidene Lagerungstechniken stehen dir dazu zur Verfügung:
- Schulter anheben;
- und Armabduktion.
Schulter anheben: effektiv, um die V. subclavia möglichst zentral sonografieren zu können.
Armabduktion: ähnlicher Effekt, jedoch besser für V. axillaris-Punktion geeignet.
Ziel: 1. Rippe, Schallschatten des medialen Endes der Clavicula. Siehe dazu diese Videos, Bilder und höre den begleitenden Podcast.
Geräteaufstellung und Bildeinstellung
Tipp: Ultraschallgerät gegenüber. Blick auf den Bildschirm, Kopf gerade, Sonde in der derselben Achse. Weil die Kanüle über mehrere Zentimeter präzise geführt werden muss, entstehen häufiger Alignment-Fehler, die mit dieser Maßnahme reduziert werden.
Vorschlag zur Bildeinstellung: Stelle die Tiefe so ein, dass du im Sagittalschitt Höhe Fossa clavico-deltoideopectorale die V. et A. axillaris und die Pleura / Rippe(n) darstellen kannst. Häufig ist ein „Gefäß-Preset“ von Vorteil.
Durch dieses Vorgehen bestimmst du die tiefste Stelle, die V. subclavia wird in der medialen Darstellung weiter ventral liegen. Passe die Fokuszone und die Frequenz entsprechend an.
Vorbereiten des ZVK-Sets
Stelle nun sterile Kautelen nach dem Hygieneplan deiner Klinik her. Ein separater höhenverstellbarer Abstelltisch zur ZVK-Set-Vorbereitung ist geeignet, ggf. kann eine weitere Person parallel zum Pre-Scan das ZVK-Set vorbereiten.
Verwende, wenn möglich eine spezielle, für die ultraschallgestützte Punktion optimierte Kanüle.
Einige ZVK-Hersteller bieten bereits Kits mit echogeneren gegenüber Standardkanülen an. Es besteht aber auch die Möglichkeit, für die ultraschallgestützte Punktion eine 18G optimierte Kanüle eines Fremdherstellers zu verwenden.
Verwendest du eine Kanülenführung wie im Blogbeitrag beschrieben, ist eine 100mm lange Kanüle erforderlich.
2. ultraschallgestützte Punktion: in-plane und out-of-plane
Sondenhaltung
Sonde, Schallkopf und Körper sind ein Komplex. Dein laufendes B-Bild sieht aus wie ein Standbild (freeze-frame). Bewegungen entstehen ausschließlich durch kontrollierte Sondenmanöver (Pulsationen der Gefäße ausgenommen).
Du benötigst für den Kanüleneinstich eine freie Sicht auf den relevanten Teil der Sonde. Parallel sollte der Ultraschallkopf wie betoniert fixiert und dennoch flexibel für die Sondenmanöver gehalten werden können.
Für die in-plane (IP)-Punktion solltest du den Daumen knapp oberhalb der schmalen Seiten platzieren. So kannst du die Mitte identifizieren. Zeige- und Mittelfinger bilden das Pendant auf der gegenüberliegenden schmalen Seite. Ring– und Kleinfinger stützen abgespreizt den Komplex.
Bei der out-of-Plane (OOP)-Punktion solltest du einen freien Blick auf die Mitte der langen Seite des Schallkopfes haben (häufig mit einer Markierung versehen).
Hälst du jedoch die Sonde entsprechend der Haltung der IP-Punktion, System, Schallkopf und Blickachse bilden eine Gerade, ist dein Handgelenk stark gebeugt. Dies birgt das Risiko der unbewussten Rotation, weil dein Handgelenk in eine neutrale Position möchte.
Alternativ kannst du die Sonde halten, als wenn du ein Buch aufheben würdest: Daumen auf die eine, die restlichen Finger auf die andere Seite.
Achsen von Körper und Raum
Insbesondere bei der IP-Punktion wird das Alignment durch eine senkrechte Sondenhalten zur Raumachse erleichtert (siehe Abbildung oben links).
Ist der Schallkopf gekippt, z. B. weil du die Vene von infraclaviculär durch ein Kippen darstellst, muss die Kanüle in einer schrägen Achse zum Raum vorgeschoben werden. Das produziert Alignment-Fehler.
Sondenmanöver
Unterschiede in den Sondenmanövern zwischen der IP– und OOP-Punktion:
OOP-Punktion:
Sagittale Anlotung, Gleiten quer zur Schallebene von lateral bis zum medial gelegenen sonografischen Endpunkt und zurück. Führe das Manöver einige Male vor der Punktion durch, damit du den Venenverlauf verinnerlichst.
IP-Punktion:
Sagittale Anlotung, Gleiten quer zur Schallebene von lateral bis zum medial gelegenen sonografischen Endpunkt wie in der OOP-Technik. Von dieser Position aus Rotation über den Mittelpunkt um 90°. Halte während der Rotation die Vene mittig im Bild. Benutze ggf. beide Hände.
Orientiere dich an den Achsen im Raum. Bei gekipptem Schallkopf ist durch die alleinige Rotation eine Quer- zur Längsdarstellung der Vene (SAX zu LAX) nicht zu erzielen!
Ist ein Blutgefäß in der geplanten Punktionsrichtung wie im obigen Bild, kannst du dennoch die Vene punktieren:
Fixiere die mediale Seite der Sonde und rotiere mit der lateralen. Dadurch wird die Vene nicht mehr vollständig längs dargestellt, aber dein Zielpunkt bleibt erhalten.
Dieses Manöver habe ich Pivoting (Wedeln) genannt und ist eine Unterform der Rotation (diese über den Mittelpunkt statt). Es wird liebevoll auch als das 6. Sondenmanöver bezeichnet.
Punktionstechnik
Der sonografische Zielpunkt für die V. subclavia-Punktion ist der Bereich, wo die Kanülenspitze nicht im Schallschatten des medialen Kanülenrandes verschwindet. So wird für ein möglichst verletzungsarmes Dilatieren ein vorteilhaft flacher Punktionswinkel erzielt.
Dieser Zielpunkt ist für die OOP– und IP-Punktion gleich.
IP-Punktion: Der Einstich erfolg mittig an der schmalen Seite der Sonde. Ggf. musst du für einen flachen Einstichwinkel 1-2cm von der Sonde entfernt einstechen, d. h. der initiale Kanülenvorschub ist nicht sichtbar.
OOP-Punktion: Der Einstich erfolgt mittig und quer zur Schallebene (viele Sonden haben eine Markierung), die Vene erscheint zentral im Bild. Der Einstichwinkel muss abgeschätzt werden. Du kannst ihn aber während des Kanülenvorschubes in der slide-down-Technik anpassen.
Probleme mit den Alignment
Bei der IP-Punktion wird das Gefäß längs mittig darstellt. Bei einer ungenauen Darstellung kann aufgrund des Schichtdicken-Artefaktes (siehe drei Blogbeitrag auf RadioMHz) eine extravenös liegende Kanüle intravasal erscheinen.
Bei der OOP-Punktion besteht das Alignment-Problem, die Spitze innerhalb der Schichtdicke zu platzieren.
Führungshilfe (needle-guide) in-plane-Punktion
Das folgende Video aus einer Studienaufnahme zur V. subclavia-Punktion zeigt, wie die IP-Kanülenführung Alignment-Problem reduzieren kann.
3. Lagekontrolle, Freigabe und Dokumentation
Lagekontrolle
Bei problemloser Punktion und der sonografischen Bestätigung der intravenösen Führungsdrahtlage, verzichten Ärzt*innen zunehmend auf eine radiologische Kontrolle, wenn die korrekte Katheterlage mittels endovaskulärer EKG-Ableitung sichergestellt werden konnte.
Beachte, dass das Vorschieben des Führungsdrahtes in die V. cava inferior über den rechten Vorhof hinaus, zu keiner Erhöhung der P-Welle führt.
Weitere sonografische Kontrolltechniken
Bei Zweifel über die korrekte ZVK-Lage ist die radiologische Lagekontrolle Mittel der Wahl, sofern andere sonografische Techniken nicht eindeutig sind (s. folgende Videos und Abbildungen).
Ausschluss Drahtfehllage mit Standard Linear-Array
Hast du die V. subclavia-Punktion mit einem Standard Linearschallkopf durchgeführt, kannst du eine Drahtfehllage in der kontralateralen V. subclavia oder den Vv. jugulares internae direkt sonografisch ausschließen.
RadioMHz-Tipp
RadioMHz-Tipp: Plane bereits beim sterilen Abdecken die supraclaviculäre Anlotung auf der ipsilateralen Seite mit ein. So kannst du direkt nach Platzieren des Führungsdrahtes den Verlauf in die V. brachiocephalica kontrollieren.
Das Video zur V. brachiocephalica-Darstellung ist im Blogpost und Podcast über die V. jugularis-Punktion zu finden.
Subxiphoidaler Schnitt mit TTE-Sonde
Das folgende Video zeigt dir den Führungsdrahte beim Vorschieben bis zum rechten Vorhof. Von dort kann der zurückgezogen werden.
Darstellung mit Convex-Array von subxiphoidal
Anstelle der TTE-(Sektor-)-Sonde kann auch eine Convex-Sonde zur Führungsdrahtdarstellung verwendet werden (s. Video).
Micro-Convex Array: Anlotung supraclaviculär
Mit einer sogenannten Micro-Convex-Sonde, Nennfrequenz um 5-6MHz, wird die typische große kaffeefilterartige Übersicht (Field of View) einer konventionellen Convex-Sonde mit einer kleinen Auflagefläche (footprint) kombiniert.
Für die Darstellung der zentralen Venen von supraclaviculär bietet die Micro-Convex-Sonde gegenüber dem Linear-Schallkopf hinsichtlich Übersicht und Eindringtiefe immense Vorteile.
Im obigen Bild erschien die Pleura im Preset „Herzecho“ wie ein Führungsdrahtreflex. Preset „Herzecho“. Im „MSK-Preset“ war das nicht so ausgeprägt zu beobachten.
Der Nachteil der niedrigeren Frequenz liegt auf der Hand: Verlust der Details in der Oberfläche für die Darstellung der Punktionskanüle.
Hinweis: Einige Kolleg*innen sehen dies nicht als nachteilig an – wir schon.
Die gleichzeitige Darstellung der Vv. brachiocepahlicae gelingt rechtsseitig regelmässig, links deutlich seltener.
Dokumentation
KEIN ZVK OHNE DOKUMENTATION.
Folgend ein Beispieltext, der die Indikation, Aufklärung und Durchführung beschreibt. Halte dich an die klinik- /abteilungsspezifischen Regelungen, Radiomegahertz ist keine Rechtsberatung.
Konsiliarische Anforderung durch Kolleg*in der Unfallchirurgie, Aufklärung durch Stationsarzt erfolgt, schriftliche Einwilligung liegt vor, Patient*in hat keine weiteren Fragen.
Indikation: Langzeit-Antibiose / schlechter Venenstatus und mehrfacher frustraner Anlage peripherer Verweilkanülen / parenterale Ernährung (o. a.).
Vorausgehende sonographische Untersuchung, gute / mässige / schlechte Darstellbarkeit der V. subclavia / V. brachiocephalica / Vv. jugulares internae thrombosiert (Befund eintragen), Entscheidung zur Punktion der V. …
Vorgehen nach Verfahrensanweisung. Ultraschallgestützte Anlage eines 1-Lumen-ZVKs (14G) unter sterilen Kautelen in die li. V. subclavia in SAX/IP-Technik, 10MHz Linearsonde (anpassen).
Erfolgreiche intravenöse Punktion bei erstem Einstich, sonografische Kontrolle mit korrektem Verlauf des Führungsdrahtes in die V. brachiocephalica vor Dilatation.
Einbringen des Katheters, dann endovaskuläre EKG-Ableitung, p-Wellen-Umschlag bei 15cm, zurückziehen um 1cm, dann Fixierung mit Annaht und Pflaster.
Mögliche Situationen oder Alternativ(en) ohne EKG:
- Sonografische Lagekontrolle mit subxiphoidaler Anlotung und Darstellung des Führungsdrahtes in der V. cava superior.
- Kontrolle des korrekten Verlaufes des Führungsdrahtes über die suprasternale Anlotung.
Radiologische Lagekontrolle ist nicht erforderlich, ZVK kann bestückt werden. Täglich Indikationsstellung überprüfen.
Oder: Unvermögen der endovaskulären EKG-Ableitung, mehrfache Punktionsversuche, Röntgen-Thorax VOR ZVK-Freigabe erforderlich, ZVK kann noch nicht bestückt werden, Anforderung an Radiologie gestellt, Freigabe erfolgt erst nach Rückmeldung, bei Fragen oder Problemen: (Telefonnummer). ** Anmerkung: Durchführende*r Ärzt*in kümmert sich aktiv um die Kontrolle.
4. Medizinischer Haftungsausschluss
Die hier dargestellten medizinischen Prozeduren sind ärztliche Maßnahmen. Radiomegahertz ersetzt nicht den eigenverantwortlichen Umgang mit Patienten*innen oder ist verantwortlich für die ärztliche Ausbildung. Radiomegahertz übernimmt keine Haftung für mögliche Schäden der oben aufgeführten Techniken.