Abdomensonografie bereits im Studium lernen
Inhaltsverzeichnis
Abdomensonografie: Lehrmethoden und Vorgehen
Einleitung und Kurzzusammenfassung
- Inverted-Classroom-Methode: Vorbereitung per Videos, Skript und Moodle-Platform.
- Anschließend drei intensive Kurstage mit insgesamt neun Stunden Ultraschall in Kleingruppen.
- Das Highlight: eine praktische Prüfung im OSCE-Format
- Die eigene kritische Beurteilung anhand objektiver Kriterien und Feedback de Teilnehmenden.
Wir sprechen über digitale Tools, Poster, Lernplakate, 3D-Modelle und darüber, wie Studierende sich gegenseitig zu besseren Sonografierenden ausbilden. Besonders spannend: Wie Qualitätssicherung unter den Tutor*innen gelingt – und wie sie sich gegenseitig fortbilden.
Du erfährst, wie man trotz knapper Zeit und begrenzter Mittel eine lernwirksame und motivierende Kursstruktur schaffen kann, die sogar schon Ärzt*innen überzeugt hat. Es gibt außerdem konkrete Ideen für interaktive Lernvideos und didaktisches Material, bei dem du vielleicht sogar selbst mitwirken möchtest.
Podcast: Studierende lernen und lehren Abdomensonografie
Sono AG Uni Witten/Herdecke
Springe zu: Nieren | Lebervenenstern | Große Gefäße | Galleblase | Harnblase | Douglas- und Proust-Raum | Pylorus
Exkurs ärztliche Curricula Abdomen-Sonografie
Wie tief möchtest du in das Thema Abdomenultraschall eintauchen?
Viele Fachdisziplinen beschäftigen sich mit der sonographischen Untersuchung des Abdomens. Die Lehrinhalte (Curricula) unterscheiden sich jedoch in der inhaltlichen Tiefe und im Ein- und Ausschluss von Nachbarorganen. Beispielhaft hier die Curricula der DEGUM-Sektionen Anästhesiologie, Chirurgie und dem DEGUM-Arbeitskreis Notfallsonografie.
Die Kursinhalte der Sono AG Witten/Herdecke entsprechen in der Breite dem grösseren Curriculum der Sektion Chirurgie, nicht aber in der Tiefe, sie sind für Lernziele Medizinstudierender ausgelegt (siehe unten).
DEGUM-Sektion Chirurgie
3- bis 4-tägige Grund- und Aufbaukurse und 2-tägiger Abschlusskurs. Zusätzliche Module widmen sich speziellen Anforderungen wie CEUS und interventionellem Ultraschall oder Vertiefungen wie Retroperitoneum und Schilddrüse. Dieses Kurssystem der Sektion zeigt die sonographische Tiefe und Breite des Abdomens, der Schilddrüse, des Thorax und der Intervention.
Bildquelle: degum.de (Zugriff 14.04.2025)
DEGUM-Sektion Anästhesiologie
2- bis 4-tägige Grund- und Aufbaukurse, thematisch getrennt in ultraschallgestützte Interventionen und Organdiagnostik. Die Interventionen sind im Curriculum ähnlich stark vertreten wie die Diagnostik. Allerdings ist die Echokardiographie im Vergleich zur Abdomensonographie deutlich prominenter vertreten, da für Anästhesist*innen die Hämodynamik ein zentraler Bestandteil der klinischen Tätigkeit ist.
Bildquelle: degum.de (Zugriff 14.04.2025)
DEGUM-Arbeitskreis Notfallmedizin
2-tägiger Grund- und Aufbaukurs mit Inhalten zur Diagnostik von Patient*innen in Akutsituationen. Das Curriculum umfasst sonographische Schnittmengen mehrerer Disziplinen und ist organübergreifend. In der Echokardiographie und Abdomensonographie liegt der Schwerpunkt auf der Erkennung von Akutzuständen und nicht in der kompletten Organdiagnostik.
Bildquelle: degum.de (Zugriff 14.04.2025)
Kurssystem Sono AG Universität Witten/Herdecke
Unterschiede zu klassischen Kursen / Support durch RMHz
Warum lohnt es sich, dass Kurssystem der SonoAG der Universität Witten/Herdecke näher anzuschauen? Warum promoted Radiomegahertz das Engagement?
- Weil die relevanten Inhalte des komplexen Themas auf drei Tage verteilt sind: ein kluger Kompromiss zwischen ausreichender thematischer Tiefe und dem Weglassen von Inhalten, die (noch) nicht relevant sind.
- Weil es die Möglichkeit gibt, vor Kursbeginn auf Materialien für die Vorbereitung zugreifen zu können. Teilnehmende können sich damit in ihrem Lernrhythmus, in eigener Zeitplanung theoretisches Wissen aneignen, was den Anteil an praktischen Übungen während der Präsenzphase erhöht. Die Methode ist wissenschaftlich eruiert und nennt sich inverted classroom. Besonders, dass Studierende hier modernere Lehrtechniken als häufig in klassischen Kursen mit Frontalunterricht anbieten.
- Weil es neben einer Vorbereitungsphase im Selbststudium und einer klaren praktischen Präsenzphase eine Lernzielkontrolle in Form einer komplexen praktischen und theoretischen Prüfung (OSCE, siehe unten) gibt.
- Weil Radiomegahertz ein Ultraschallsender ist und damit die nicht unerhebliche Arbeit der sonographischen Wissensvermittlung unterstützt, die parallel zum Medizinstudium stattfindet. Darüber hinaus identifiziert sich Radiomegahertz mit didaktisch sinnvollen Lehrmethoden, die z.B. inverted classroom Modelle, interaktive Kurzvideos und aktivierende Lehrmethoden beinhalten.
Die obige Abbildung zeigt die Themen der praktischen Übungen, die über drei Tage verteilt sind. Die Poster können aus lizenzrechtlichen Gründen hier nicht online gestellt werden. Am Ende des Artikels findet sich die Referenz und eine klare Kaufempfehlung für dieses Buch (mit Online-Zugang).
Lernerfolgskontrolle: theoretisch, praktisch und standardisiert durch OSCE
Ein OSCE (Objective Structured Clinical Examination) ist eine strukturierte, objektive klinische Prüfung, die vor allem in der medizinischen Ausbildung eingesetzt wird, um praktische Fertigkeiten und klinisches Denken zu überprüfen.
Zusammengefasst sollen OSCEs möglichst realitätsnah, zuverlässig und vergleichbar die klinische Kompetenz prüfen – also nicht nur, das theoretische Wissen evaluieren, sondern auch die praktischen Fertigkeiten. Für weitere Informationen benutze die Aufklappmenüs.
Merkmale eines OSCEs - allgemein (Klick)
Stationenprinzip: Die Prüfung besteht aus mehreren kurzen Stationen (typischerweise 5–10 Minuten), an denen verschiedene Aufgaben zu lösen sind.
Standardisierung: Jede Station hat eine klare, standardisierte Aufgabe – z. B. die sonografische Darstellung eines bestimmten Organes.
Objektivität: Die Bewertung erfolgt anhand von Checklisten oder Bewertungsskalen, um subjektive Verzerrungen zu minimieren.
Praktische Relevanz: Geprüft werden Hands-on-Fertigkeiten, Kommunikation mit Patient*innen (häufig Schauspielpatient*innen) und klinische Entscheidungsfindung.
Breite Abdeckung: Ein OSCE kann viele verschiedene Themen in kurzer Zeit abprüfen – von Notfällen über Ethik bis hin zu Ultraschalltechniken.
Aufbau und Ablauf OSCE der Sono AG UWH
Inhalte Abdomensonografie auf Radiomegahertz
Ablauf (Klick)
Vorbereitung, Wissensaneignung
- Script und weitere digitale Lerninhalte stehen vor den Kurstagen bereit.
OSCE
- Eine Minute für das Lesen der Aufgabe.
- Fünf Minuten sonografieren an einer Station.
- Eine Minute Interpretation von Pathologien auf einem iPad.
- Studierende durchlaufen zwei Stationen.
- Es stehen vier Stationen zur Verfügung.
- Feedback nach der Aufgabe an die Teilnehmer*in
- Nach 10 Minuten wird rotiert.
- Eine weitere nicht an den Stationen beteiligte Person koordiniert die Rotation und achtet auf die Einhaltung der Zeiten.
Bewertung
- Tutor*innen beobachten die sonografische Aufgabe an der Station.
- Die Bewertung erfolgt mittels einer Checkliste.
- Die Checkliste hat den Schwerpunkt Schallkopfführung, Organdarstellung, Bildeinstellung und die Systematik der Untersuchung.
- Teilnehmende erhalten eine dreiminütige individuelle Rückmeldung über ihre praktischen Skills.
Interne Kursevaluation
- Evaluation des Lernerfolgs:
Die OSCE-Ergebnisse zeigen, ob die Kursziele erreicht wurden und die Teilnehmenden die grundlegenden Ultraschallfertigkeiten beherrschen. - Kursoptimierung:
Beobachtungen und Ergebnisse helfen, Schwächen im Kurskonzept zu identifizieren. Häufige Unsicherheiten weisen auf Anpassungsbedarf hin, während vereinzelte Defizite gezielt angesprochen und in zukünftigen Kursen verbessert werden können.
Bei Weitem sind nicht alle Lehrinhalte der oben beschriebenen Curricula für typische anästhesiologische Tätigkeiten relevant. Plakativ formuliert: Für eine Regional- oder Allgemeinanästhesie gar nicht, für die Diagnostik von Patient*innen in Akutsituationen hingegen sehr wohl.
- Gallenblase
- Magen
- Gefäße
- Harnblase und Nieren
Standardschnitte in der Abdomensonografie
Warum sind Standardschnitte wichtig zu kennen, aber immer nur ein Ausgangspunkt?
Beispiel Gallenblase: Startposition ist für die meisten Sonografeur*innen die Oberbauch-Schrägschnitt rechts. Synomym: Nabel-Schulter-Schnitt. Für andere ist es der sagittale Oberbauchschnitt rechts paramedian.
Beiden gemein ist das Aufsuchen der Gallenblase und dann die individuelle Anpassung des Schnittes. D. h.: durch kontrollierte Sondenmanöver wie Gleiten, Rotieren und Kippen wird die Gallenblase in der vollständigen Länge dargestellt. Aber: die Position der Gallenblase kann variabel und z. B. eine um 90° geänderte Schallkopfposition erfordern (siehe Beispiel).
Zusammengefasst ist die Kenntnis der Standardschnitte für die initiale Anlotung hilfreich. Abweichend von diesem Schnitt erfolgt die individuelle Anpassung, die auch im schriftlichen Befund angegen werden sollte.
Beispiele Abdomensonografie
Springe zu: Nieren | Lebervenenstern | Große Gefäße | Galleblase | Harnblase | Douglas- und Proust-Raum | Pylorus
Nieren
Rechte Niere
Lernziel
Kenne die Sonografietechnik zur Darstellung der rechten Niere im Längs- und Querschnitt zur Beurteilung von Größe, Volumen, Parenchym und umgebenden Strukturen. Kenne den Recessus hepatorenalis (Morison Pouch) zur Detektion freier Flüssigkeit.
Ausgangsposition für Längschnitt (Koronarschnitt)
Konvexschallsonde (curved array), 2-5MHz bei Erwachsenen. Die Anlotung der rechten Niere erfolgt subkostal längs (sagittal) in der vorderen bis mittleren Axillarlinie. Der Schallkopfmarker zeigt nach kranial/rechte Schulter.
Optimierungstechniken zu songrafischen Darstellung
Eine tiefe Inspiration verlagert die Niere und den Darm nach kaudal und kann die Darstellung erleichtern. Weitere Optimierungstechniken sind eine Halblinksseitenlage, Anwinkeln der Beine und/oder ipsilaterale Lagerung des Armes über den Kopf. Ist eine subcostale Anlotung trotz Inspiration nicht möglich, kann auf den rechten intercostalen Flankenschnitt oder transhepatischen Schnitt ausgewichen werden.
Normalbefunde und Beurteilungen
Die Niere präsentiert sich als bohnenförmiges, ovales Organ. Optimiere den Schnitt, um garantieren zu können, dass die Niere vollständig längs geschnitten wird. Ist der beste Längsschnitt erzielt, Bild Einfrieren, Weiteratmen lassen, Messen, Bild speichern.
Unterschiedliche Echogenitäten sind erkennbar. Nierencortex im Vergleich zu Leber: iso- bis hyperrechogen; Markpyramiden: hypoechogen; Nierenbecken (Pelvis renalis): echoreich. Dorsal der Niere kann der M. iliopsoas dargestellt werden.
Beurteilt werden u.a.: Längsdurchmesser, Parenchymdicke, die Echogenität des Parenchyms im Vergleich zur Leber, Abgrenzbarkeit zum umgebenden Gewebe (Kontur), Grösse des Nierenbeckens (Dilatation). Mit zwei Distanzmessungen von Pyelon und Parenchym kann der Parencyhm-Pyelon-Index (PPI) ausgerechnet werden. Freie Flüssigkeit wird im Recessus hepatorenalis oder auch zwischen Zwerchfell und Leber detektiert (s. unten).
Normale Messergebnisse
Längsduchmesser 10-12cm; Querdurchmesser: 4-6cm; PPI: altersabhängig 1,6 – 1,2 bei Patient*innen zwischen 30 und 60 Jahren (s. Referenzen).
Ausgangsposition für Querschnitt (Transversalschnitt)
Lernziel
Kenne die Sonografietechnik zur Darstellung der rechten Niere im Querschnitt zur Beurteilung von Größe, Volumen, Parenchym und umgebenden Strukturen.
Ausgangsposition für Nierenquerschnitt (transversal)
- Die Anlotung der rechten Niere erfolgt subkostal quer (transversal) in der vorderen bis mittleren Axillarlinie. Der Schallkopfmarker zeigt nach ventral zur Schulter, auf dem Monitor ist ventral die linke Bildschirmseite.
- Alternative: Vom Längsschnitt ausgehend, die Niere mittig dargestellt, rotiere den Schallkopf um 90° im Uhrzeigersinn. Die mittige Nierendarstellung ist für den Erhalt der korrespondierenden Achse während der Rotation für die korrekte Transversaldarstellung von entscheidender Bedeutung.
Optimierungstechniken zu songrafischen Darstellung
Es gelten die gleichen Optimierungstechniken wie für den rechten Längsschnitt (s. oben).
Normalbefunde und Beurteilungen
Die Niere stellt sich als ovale bis runde Struktur dar. Darstellung des Nierenhilus (zentrale Einsenkung der Niere: mit eintretenden und abgehenden Blutgefäßen: V. und A. renalis.
Morison-Pouch
Der Morison-Pouch (Recessus hepatorenalis) liegt zwischen Leber und der rechten Niere im rechten Oberbauch. Er stellt den tiefsten Punkt im rechten oberen Quadranten des Peritonealraumes dar und ist deswegen im Rahmen der FAST-Untersuchung ein wichtiger Ort zur Detektion von freier Flüssigkeit (Blut, Aszites, entzündliches Exsudat).
Die folgende Abbildung zeigt eine peritoneale Blutung, die durch eine Verletzung von Blutgefäßen im Verlauf des Lig. falciforme aufgetreten ist. Nicht nur der Morison-Pouch ist hier auffällig, sondern die Blutansammlung zwischen Zwerchfell und Leber.
Linke Niere
Lernziel
Kenne die Sonografietechnik zur Darstellung der linken Niere im Längs- und Querschnitt zur Beurteilung von Größe, Volumen, Parenchym und umgebenden Strukturen. Kenne den Recessus splenorenalis (Koller-Pouch) zur Detektion freier Flüssigkeit.
Ausgangsposition und Optimierungstechniken
Die Anlotung zur Darstellung der linken Niere im Längsschnitt erfolgt subkostal in der mittleren bis hinteren Axillarlinie. Der Schallkopfmarker zeigt nach kranial / linke Schulter. Für die Nierenquerdarstellung in der Transversalebene mit der Markierung nach ventral. Das bedeutet, ausgehend vom Längschnitt der linken Nieren wird die Sonde um 90° entgegen des Uhrzeigersinnes für die Nierenquerdarstellung gedreht
Optimierungstechniken linke Niere
Es gelten die gleichen Optimierungstechniken wie zur Nierensonografie auf der rechten Seite. Zusätzlich kann die Nierensonografie links gegenüber rechts durch das fehlende Leberfenster erschwert sein.
Koller-Pouch
Der Koller-Pouch (Recussus splenorenalis) liegt zwischen Milz und der linken Niere im linken Oberbauch. Er stellt den tiefsten Punkt im linken oberen Quadranten des Peritonealraumes dar und ist deswegen im Rahmen der FAST-Untersuchung ein wichtiger Ort zur Detektion von freier Flüssigkeit (Blut, Aszites, entzündliches Exsudat) bei Patient*innen in Rückenlage dar. Auch eine Blutansammlung subdiagphramal, zwischen Zwerchfell und Milz ist pathologisch und wäre in dem Schnitt zu erkennen (folgende Abbildung).
Allgemein: Normalbefunde Nieren
Im sonographischen Normalbefund liegen beide Nieren retroperitoneal beidseits der Wirbelsäule, wobei die rechte Niere meist etwas tiefer positioniert ist als die linke. Sie zeigen sich bohnenförmig mit glatten, regelmäßigen Konturen. Beim Erwachsenen beträgt die Nierenlänge typischerweise 8–12 cm, die Breite und Tiefe liegen zwischen 3 und 6 cm, was einem Volumen von etwa 110–200 ml entspricht; hierbei sind individuelle und altersabhängige Variationen zu berücksichtigen.
Das Nierenparenchym präsentiert sich homogen mit einer Dicke von 10–20 mm (gemessen von der Nierenkapsel bis zum Pyelonbeginn). Der Kortex ist im Vergleich zur Leber isoechogen bis leicht hyperechogen und im Vergleich zur Milz meist hypoechogener. Die echoärmeren Markpyramiden grenzen sich klar vom umgebenden Kortex ab, so dass die kortikomedulläre Differenzierung gut erkennbar ist. Das zentrale Nierenbecken stellt sich als echoreicher Reflex ohne pathologische Erweiterung oder echofreie Areale dar; eine geringgradige ampulläre Erweiterung kann jedoch physiologisch sein.
Beide Nieren sind klar gegenüber dem umgebenden Fettgewebe und dem Musculus iliopsoas abgrenzbar. Die Harnleiter sind sonographisch normalerweise nicht sichtbar, außer bei pathologischer Erweiterung.
Beide Nieren: vollständige Durchmusterung
Es sollte immer eine vollständige Untersuchung der Nieren in Quer- und Längsschnitt erfolge. Es reicht dabei nicht aus, zwei gute Schnitte zu erzielen, sondern das Organ sollte durchmustert werden. Prinzipiell bietet sich dafür das Sondenmanöver Gleiten an (Versetzen), denn dadurch wird gewährleistet, dass der Schnitt rechtwinklig zum Organ erfolgt. In der Praxis ist das aber wegen störender Faktoren selten möglich, darum hat sich die Technik der Durchmusterung mittels Kippmanöver durchgesetzt (Kippen der Sonde zur langen Seite). Anm.: Wippen erfolgt über die kurze Schallseite, analog zur transthorakalen Echokardiografie.
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Lebervenenstern
Lernziel
Kenne die Sonografietechnik zur Darstellung der Einmündung der drei großen Lebervenen (Vv.hepaticae) in die V. cava inferior.
Ausgangsposition
Aufsuchen des Lebervenensterns aus dem hohen Oberbauchquerschnitt rechts oder hohen Interkostalschnitt rechts.
- Hoher Oberbauchquerschnitt rechts:
Schallkopf leicht schräg (Markierung leicht nach rechts kaudal) anloten und nach kranial-rechts Richtung rechter Schulter kippen und abflachen. Die linke, mittlere und rechte Lebervene konfluieren kurz vor der Einmündung in die V. cava inferior unterhalb des Zwerchfells/rechten Vorhofs. Optimierung der Schnittebene durch Rotation und Kippung. - Für Profis, nur gelegentlich erforderlich: hoher Intercostalschnitt rechts:
Patient*in in Rückenlage, eventuell leichte Linksseitenlage. Aufsuchen eines geeigneten Interkostalraumes (häufig 8.-10. ICR) rechts in der vorderen oder mittleren Axillarlinie. Anloten des Schallkopfes im Interkostalraum parallel zu den Rippen (Schallkopfmarkierung nach kranial bzw. kranio-dorsal). Die Leber als Schallfenster nutzen. Kippen und Abflachen des Schallkopfes nach kranial und medial in Richtung Zwerchfell/Einmündung der unteren Hohlvene in den rechten Vorhof. Ggf. Wechsel des Interkostalraumes und Feinjustierung durch Rotation und Kippung zur optimalen Darstellung der Konfluenz der Vv. hepaticae in die V. cava.
Mögliche Probleme
Rippenschatten (bei interkostalem Zugang), Lungenüberlagerung, Adipositas, Darmgas, erschwerte Darstellung bei fortgeschrittener Leberzirrhose (veränderte Anatomie).
Untersuchungsoptimierung
Tiefe Inspiration (verlagert die Leber nach kaudal), Lagerung: flache Rückenlage, ggf. leichte Linksseitenlage, Arm hochlagern. Wahl des optimalen Schallfensters (Oberbauch vs. Interkostal). Anwinkeln der Beine
Messung/Normalbefund
Beurteilung des Kalibers der Lebervenen: Dilatation bei Rechtsherzbelastung und oder Hypervolämie möglich. Normalbefund: Dünnwandige Venen, die Y-förmig oder sternförmig in die V. cava inferior münden, echofreies Lumen. Eine Dilatation der Lebervenen (> 12mm und <5mm werden oft als Grenzwert diskutiert) kann ein indirektes Zeichen für einen erhöhten zentralvenösen Druck sein. (Der Doppler kann zur Beurteilung des typischen Flußprofils genutzt werden.
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Grosse Gefäße
V. cava inferior, sagittal
Lernziel
Kenne die Sonografietechnik zur Darstellung der Vena cava inferior (V. cava inferior) im Längsschnitt zur Beurteilung von Durchmesser und Atemvariabilität.
Ausgangsposition
Aufsuchen der V. cava inferior vom medianen Oberbauchlängsschnitt aus, indem die Sonde nach rechtslateral verschoben wird. Die Sondenmarkierung zeigt nach kranial, links im Bildschirm ist kranial. Die V. cava inferior ist rechtslateral der Mittellinie als tubuläre, dünnwandige Struktur erkennbar, die kranial in den rechten Vorhof mündet. Sie besitzt gegenüber der Aorta einen Doppelschlag. Die mittlere oder linke Lebervene drainiert kurz vor Einmündung in den rechten Vorhof. Die Leber dient zugleich als Schallfenster (nächste Abbildung).
Mögliche Probleme
Meteorismus (Überlagerung von Darmgasen), Adipositas, mangelnde Patientencompliance bei Atemmanövern, Verwechslung mit Aorta, Hypovolämie, nicht exakt orthogonaler Anschnitt führt zur Fehlmessung des wahren Durchmessers (Kontrolle der Messung im Transversalschnitt).
Untersuchungsoptimierung
Untersuchungsoptimierung: Tiefe Inspiration und Exspiration, „Sniffing“-Manöver (kurze, forcierte Inspiration), ggf. Valsalva-Manöver (führt zur Erweiterung), nüchterne Patient*innen, Intercostal Schnitt – Flanke rechts transhepatisch durch die Leber, Druck mit der Sonde zur Gasverdrängung
Messung/Normalbefunde
Messung des maximalen Durchmessers bei der Exspiration und des minimalen Durchmessers bei der Inspiration (oder Schnüffeln), typischerweise ca. 1-2 cm kaudal der Einmündung der VCI in den rechten Vorhof bzw. auf Höhe der Einmündung der Lebervenen. Wichtig: Messort für Vergleichbarkeit beibehalten. Beurteilung des Kollapsindex (Index=(Dmax-Dmin)/Dmax).
Normalbefund: dünne Wand, echofreies Lumen, deutliche atemabhängige Kaliberschwankungen.
Cave: Interpretation stark abhängig von Volumenstatus, kardialer Situation (Vitien, Herzinsuffizienz) und Beatmung.
Aorta (Ober- und Mittelbauch), sagittal
Lernziel
Kenne die Sonografietechnik zur Darstellung der abdominellen Aorta im Längs-und Querschnitt zur Beurteilung von Durchmesser, Wandbeschaffenheit und die arteriellen Gefäßabgänge.
Ausgangsposition für Längsschnitt
Aufsuchen der Aorta aus dem linken Oberbauch-Längsschnitt (paramedian links). Der Schallkopfmarker zeigt nach kranial. Die Aorta liegt ventral der Wirbelsäule, die im Vergleich zur Vena cava dickere Gefäßwand ist durch den Tunica-Intima-Media-Reflex erkennbar. Darstellen folgender Abgänge: Truncus coeliacus und A. mesenterica superior (von proximal nach distal).
Mögliche Probleme
Überlagerung von Luft und Gasen in Magen und Darm. Fettleibigkeit. Starke Verkalkung der ventralen Aortenwand mit Schallschattenbildung. Verwechslung des Truncus coeliacus mit dem Zwerchfellschenkel. Verwechslung der V. renalis sinistra dorsal der A. mesenterica superior mit aneurysmatischer Veränderung der Aorta. Verwechslung der Aorta mit der V. cava inferior. Anatomische Besonderheiten, z.B. Truncus und A. mesenterica superior (AMS) treten nicht streng ventral aus der Aorta aus (siehe Abbildung).
Optimierung der Unterschungstechnik
Nüchternheit. Eine tiefe Inspiration schiebt Leber, Milz und Darm nach kaudal. Konstanter Sondendruck kann Darmschlingen und Luft etwas verdrängen. Eine transhepatische Darstellung und damit der Ausschluss von Luft im Darm kann ggf. durch eine rechtsparamediane Lage mit nach links kippender Sonde erreicht werden. CAVE: Dadurch wird die Aorta nicht mehr genau medial geschnitten, was zu Messfehlern führen kann. Eine Linksseitenlage verschiebt auch das Kolon nach lateral.
Messung/Normalbefund
Messung des Durchmessers (anterior-posterior) in verschiedenen Höhen: subdiaphragmal, Höhe Abgang Nierenarterien und infrarenal. Messwerte: suprarenal ≤ 2,5 cm, infrarenal ≤ 2 cm. Normaler Befund: sichtbare Pulsationen, glatte Wandgrenze, Durchmesser nach kaudal abnehmend, keine umschriebene Dilatation, keine Dissektionsmembranen oder Thromben. Möglich: Kinking im Alter (sonst pathologisch).
Aorta und V. cava inferior, transversal
Lernziel
Kenne die Sonografietechnik zur simultanen Darstellung von Aorta und V. cava inferior im Querschnitt zur Beurteilung ihrer Lagebeziehung, der Durchmesser und deren Abgänge bzw. Zuflüsse.
Ausgangsposition
Darstellen von Aorta und V. cava inferior aus dem Oberbauch-Querschnitt (transversal). Der Schallkopfmarker zeigt nach rechts, auf dem der linken Bildschirmseite ist rechts vom Patienten. Beginne im Epigastrium/subxiphoidal.
Kippe den Schallkopf zu Beginn nach Kranial zur Darstellung des Herzens. Schwenke dann nach kaudal bis zur Identifikation des Wirbelkörpers als dorsale Landmarke. Halte den Wirbelkörper in Bildschirmmitte. Die Aorta stellt sich als runde, dickwandige, einfach pulsierende Struktur links der Mittellinie dar. Die V. cava inferior liegt rechts der Mittellinie, ist meist oval und komprimierbar, besitzt einen Doppelschlag und ist gegenüber der Aorta dünnwandiger.
Verfolge beiden grossen Gefäße durch Gleiten des Schallkopfes nach kaudal. Erweitere die sonografische Untersuchung durch gezielt Darstellung des Truncus coeliacus (nächste Abbildung).
Mögliche Probleme
Überlagerung von Luft und Gasen in Magen und Darm. Fettleibigkeit. Starke Verkalkung der ventralen Aortenwand mit Schallschattenbildung. Anatomische Besonderheiten, z.B. Truncus und A. mesenterica superior (AMS) treten nicht streng ventral aus der Aorta aus (siehe Abbildung).
Untersuchungsoptimierung
Tiefe In- und Exspiration, „Sniffing“-Manöver (kurze, forcierte Einatmung), ggf. Valsalva-Manöver (führt zur Dilatation), nüchterne Patient*innen, Interkostalschnitt , transhepatischer Flankenschnitt rechts , Druck mit Sonde zur Gasverdrängung.
Messung/Normalbefund
Messung des maximalen Durchmessers bei der Exspiration und des minimalen Durchmessers bei der Inspiration (oder Schnüffeln), typischerweise ca. 1-2 cm kaudal der Einmündung der V. cava inferior in den rechten Vorhof bzw. auf Höhe der Einmündung der Lebervenen (hausinterne Regelungen beachten). Wichtig: Messort für Vergleichbarkeit beibehalten. Beurteilung des Kollapsindex (Index=(Dmax-Dmin)/Dmax).
Normalbefund: dünne Wand, echofreies Lumen, deutliche atemabhängige Kaliberschwankungen Cave: Interpretation stark abhängig von Volumenstatus, kardialer Situation (Vitien, Herzinsuffizienz) und Beatmung.
Springe zu: Nieren | Lebervenenstern | Große Gefäße | Galleblase | Harnblase | Douglas- und Proust-Raum | Pylorus
Gallenblase
Lernziel:
Kenne die Sonografietechnik zum Aufsuchen und der vollständigen Darstellung der Gallenblase in zwei Ebenen.
Längsdarstellung, Ausgangsposition
Aufsuchen der Gallenblase aus dem Oberbauchschrängschnitt rechts (Syn.: Nabel-Schulter-Schnitt) oder Oberbauchsagittalschnitt rechts bei tiefer Inspiration. Linke Bildschirmseite ist kranial, Darstellen von Leber, Pfortader und Gallenblase, V. cava inferior. Durch Gleitmanöver (Verschieben) nach medial Aufsuchen der Gallenblase. Adaption der Schnittebene durch Rotieren, um die Gallenblase vollständig von Hals bis Corpus darzustellen. Freeze, Speichern, Weiteratmen lassen.
Mögliche Probleme
Luft in Duodenum, Magen, Adipositas, Rippen: auf Intercostalschnitt ausweichen.
Untersuchungsoptimierung
Tiefes Einatmen, nüchterne Patient*innen, rechte Armhochlagerung, Bauch herausdrücken, mit Sondendruck Luft verdrängen, Linksseitenlage.
Variante Gallenblasenposition
Das folgender Sonogramm zeigt eine quer geschnittenen Gallenblase im Schulter-Nabel-Schnitt. Hier handelt es sich um eine Variation der Gallenblasenposition, denn typischerweise ist in diesem Schnitt (oder Sagittalschnitt) die Gallenblase längs darstellbar.
Querdarstellung (aus Längsschnitt)
Erneute Inspiration, Rotation um 90°, um die Gallenblase quer darzustellen. In beiden Positionen erfolgt eine Durchmusterung durch Gleiten und/oder Kippen.
Normalbefund: glatte Begrenzung, dünne Wand und keine Echos in der Gallenblase (dorsale Schallverstärkung).
Messung: Normwerte <11 x 4xm (Länge x Breite). Gallenblasenwand: präprandial: < 0,4cm; postprandial: <0,7cm
Springe zu: Nieren | Lebervenenstern | Große Gefäße | Galleblase | Harnblase | Douglas- und Proust-Raum | Pylorus
Harnblase
Douglas- und Proust-Raum
Lernziel
Kenne die Sonografietechnik zur Darstellung der Harnblase im Längs- und Querschnitt zur Beurteilung von Füllungszustand, Wandbeschaffenheit, Inhalt und den Douglas- bzw. Proust-Raum zu Detektion freier Flüssigkeit.
Ausgangsposition
Anlotung der Harnblase suprapubisch im Längsschnitt (sagittal), der Schallkopfmarker zeigt nach kranial. Die Form der Harnblase stellt sich birnenförmig oder oval, je nach Füllungszustand mit glatten/regelmäßigen Konturen dar. Die Größe variiert stark in Abhängigkeit vom Füllungszustand. Dorsal angrenzend findet sich bei Frauen der Uterus superior und die Vagina inferodorsal, während bei Männern das Rektum dorsal und die Prostata direkt inferior des Blasenhalses liegt. Lateral sind die Beckenbodenmuskulatur und die Iliakalgefäße zu identifizieren. Inferior geht die Harnblase in den Blasenhals und die Urethra über. Die Wand der Harnblase ist dünn/nicht verdickt. Das Lumen der Harnblase ist echofrei gefüllt mit Urin.
Douglas-Raum bei einer Patientin und Längsdarstellung der Harnblase, welcher zur FAST-Untersuchung nach freier Flüssigkeit im Abdomen zählt.
Mögliche Probleme
Darmüberlagerung, Adipositas, unklare Abgrenzung der Nachbarorgane bei unzureichender Blasenfüllung, Schallkopf wird zu weit kranial aufgesetzt und Zielstruktur wird nicht gefunden. Verwechselt mit gefüllten Darmschlingen.
Untersuchungsoptimierung
Auf ausreichende Füllung der Harnblase achten (Patient*innen bitten, vor der Untersuchung Flüssigkeit zu trinken und nicht zu urinieren). Benutze die gefüllte Blase als Schallfenster für die dorsal der Blase gelegenen Strukturen. Ein erhöhter Sondenandruck kann kranial Darmanteile verdrängen. Schallschatten des Schambeines können nur durch Kippen in das kleine Becken überwunden werden.
Normalbefund und Messung
Die Wanddicke ist im gefüllten Zustand typischerweise < 5 mm. Beurteile den Blaseninhalt auf Sedimente oder andere Reflektionen. Die Wand ist glatt und regelmäßig, ohne intramurale Raumforderungen oder Divertikel. Die Abgrenzung zur Umgebung (Prostata/Uterus, Rektum) ist klar. Auf eine exakte Volumenbestimmung wird zu Beginn der Ausbildung verzichtet. Eye-balling: leer, normal gefüllt, prall gefüllt.
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Magensonografie (partiell)
Die Magensonographie beschreibt eigentlich nur eine Schnittebene und beruht auf der Annahme, aus dem Mageninhalt (-volumen) Rückschlüsse auf das Aspirationsrisiko ziehen zu können. Die Messung erfolgt in Rücken- und Rechtsseitenlage im Sagittalschnitt links paramedian. Als Referenz dient die längs dargestellte Aorta.
Die Magensonographie im eigentlichen Sinne ist deutlich komplexer und umfasst z.B. die Darstellung der Wände über den Bereich des Antrums hinaus, die Messung der Wanddicke, die Darstellung der Peristaltik und die Detektion von Tumoren oder Magenwandveränderungen.
Werden gezielt Magenabschnitte sonographiert, sind verschiedene Lagerungen hilfreich. Beispiel: Fornix und Corpus: Linksseitenlage; Antrum: Rückenlage; Große Kurvatur: Stehen; Pylorus und Bulbus duodeni: Rechtsseitenlage.
Auf gastricultrasound.org finden sich Hintergründe, Beispiele und eine Tabelle zur Magensonographie, die in der Klinik möglicherweise helfen kann, das Aspirationsrisiko mit einer sonographischen Technik besser einschätzen zu können.
Gegensätzlich zur Abbildung, in der die Aorta als Referenz des Oberbauchlängsschnittes gewählt wurde, beziehen sich die auf gastricultrasound.org genannten Daten auf eine mediane Position (Nabel-Xyphoid-Schnitt). Die Wirbelsäule könnte, obwohl sie mehrere Zentimeter breit ist, als sonografische Landmarke dienen.
Mit der Messung der Fläche und dem Alter des Patienten kann anhand der Tabelle (gastricultrasound.org ) das Volumen abgeschätzt werden (Hinweis: Schätzung, keine Messung).
Merke
Unabhängig von medianer oder linksparamedianer Anlotung, ist eine Aussage zum Volumen und somit zu einem möglichen Aspirationsrisiko bei alleiniger Messung in Rückenlage nicht aussagekräftig. Mögliche Ausnahme: selbst in Rückenlage ist der Magen massiv gefüllt.
Magenwandstruktur
In Lehrbüchern wird ein 5-schichtiger Aufbau der Magenwand beschrieben, wobei sich echoreiche und echoarme Schichten abwechseln. Die Detektion der fünf Schichten ist aber von der verwendeten Frequenz abhängig.
Die Wandstärken bzw. das Verhältnis der einzelnen Wandstärken zueinander unterscheiden sich zwischen Magen, Dünn- und Dickdarm. Während die kräftige Tunica muscularis des Magens mit einer konventionellen 5 MHz Konvexsonde gut dargestellt werden kann, sind für die sonographische Differenzierung der Dünndarmwand deutlich höher auflösende endoskopische Sonden erforderlich.
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Referenzen und Links
Hofer M: Sono Grundkurs – Ein Arbeitsbuch für den Einstieg. Stuttgart, Georg Thieme Verlag, 2023, ISBN 978-3-13-245205-3 (bestellbar bei deinem Buchladen um die Ecke)
Kommentar: eine klare Kaufempfehlung
Perlas, A.; Arzola, C.; Van de Putte, P. Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review. Can J Anaesth 2018, 65, 437–448. doi:10.1007/s12630-017-1031-9
Kommentar: eine frühe Publikation zur Mageninhalt-Sonografie, um ein mgl. Aspirationsrisiko genauer abschätzen zu können.
- https://www.gastricultrasound.org/en/home/
Kommentar: Eine Webseite, die sich ausschließlich um Ultraschall als Point-of-Care-Tool zur Abschätzung des Aspirationsrisikos beschäftigt. Sofern du an diese Relation glaubst oder dich damit beschäftigen möchtest, ist die Webseite ein gute Anlaufstelle.