Apikale Positionen in der TTE
Einleitung
In diesem Podcast sprechen Dr. Martin Rembecki und Dr. Tim Mäcken (RMHz) über die zweite Position zur Ausbildung in der transthorakalen Echokardiografie: die apikale Position. Der Schwerpunkt liegt auf der standardisierten apikalen langen Achse, die aus der standardisierten parasternalen langen Achse entwickelt wird (Position 1). Aus dieser gehen wiederum der apikale Zwei- und Vierkammerblick hervor. Alle Schnitte erfolgen systematisch, analog zum Ausbildungsposter.
Inhaltsverzeichnis
Podcast
Dies ist die dritte Folge des mehrteiligen Podcasts zur transthorakalen Echokardiografie. Aus didaktischer Sicht ist es sinnvoll, in einer chronologischen Reihenfolge vorzugehen. In der ersten Episode wird die Ausbildung in der TTE thematisiert, in der zweiten Episode die parasternale Position. Weitere allgemeine Informationen zur TTE findest Du in einem Blogbeitrag. Schön, dass du Radiomegahertz hörst und jetzt auf der Webseite mit dem zum Podcast korrespondierenden Blogbeitrag gekommen bist.
Standardisierte apikale lange Achse (3-Kammer-Blick)
Wie gelange ich in die apikale Position?
Gehe von der standardisierten parasternalen langen Achse aus. Gleite mit der Sonde nach apikal (Verschieben über die kurze Kante der Sonde). Währenddessen kontrolliere den Schnitt. Mit dem Wipp-Manöver (Kippen über die kurze Kante) stellst du die Mitralklappe in der Sektormitte ein, sodass der LV senkrecht steht.
Der kleine Finger der rechten Hand dient als Auflage und „Stabilisator” beim Wippen. Somit gelangst du mit zwei kontrollierten Sondenmanövern automatisch von der standardisierten parasternalen langen Achse in die standardisierte apikale Achse. Deine einzigen Aufgaben sind: Verschiebe in der Herzachse und wippe kontrolliert, um die Herzspitze mittig im Sektor einzustellen.
Die Entwicklung der standardisierten apikalen langen Achse aus der standardisierten parasternalen langen Achse ist zwar ein anspruchsvolles Sondenmanöver, eignet sich aber perfekt, um das anatomische Verständnis zu schärfen und die manuellen Fertigkeiten zu trainieren.
Was ist im 3-Kammer-Blick zu sehen?
Der apikale 3-Kammer-Blick entspricht der apikalen langen Achse. Dementsprechend werden die gleichen Strukturen dargestellt wie in der parasternalen langen Achse, aber es bestehen wenige Unterschiede.
- die Herzspitze ist zwingend mit abgebildet
- der RV ist zwar zu erkennen, aber i. d. R. nicht so gut wie in PLAX aufgrund der Schallwellenausrichtung abgrenzbar.
Was sind die sonografischen Qualitätskriterien?
- Optimale Eindringtiefe:
- Der linke Vorhof ist vollständig mit abgebildet
- Die Spitze des linken linken Ventrikels ist spitz (gotisch)
- Die Spitze des linken Ventrikels befindet sich in der Mitte der Sektorspitze
- Die Mitralklappe liegt zentral im Schallsektor, die Mitralklappenöffnung ist nach 12 Uhr hin ausgerichtet
- Die Spitze und die Wände des linken Ventrikels bilden ein gleichschenkliges Dreieck
- Die basalen und mittigen Abschnitte der Wände des linken Ventrikels stehen nahezu parallel zueinander
- Das Cavum des linken Ventrikels wird mit maximalem Durchmesser abgebildet
- Papillarmuskelanteile werden in der Regel nicht angeschnitten
- Die Aortenklappe zeigt eine symmetrische Öffnungsbewegung sowie einen mittigen Klappenschluss
- Die Wände der Aorta ascendens stehen parallel zueinander
Welche klinischen Fragen werden in der apikalen langen Achse beantwortet?
Welche Fragen und Messungen werden typischerweise im 3-Kammer-Schnitt beantwortet bzw. durchgeführt?
Da die apikale lange Achse die gleichen kardialen Strukturen zeigt wie die parasternale lange Achse (abgesehen von der Spitze des linken Ventrikels), können grundsätzlich in beiden Anlotungen die gleichen Fragestellungen behandelt werden. Allerdings ergibt sich im Einzelfall aufgrund der unterschiedlichen Schallausbreitung in Bezug auf die anatomischen Strukturen eine Überlegenheit der einen über die andere Schnittführung. Der Durchmesser des linken Ventrikels wird z.B. üblicherweise von parasternal bestimmt, da hier die höhere axiale Auflösung eine genauere Messung erlaubt als die Untersuchung in der apikalen langen Achse, für die in diesem Fall die laterale Auflösung gilt. Zudem verbessert sich die Messgenauigkeit bei der Anlotung von parasternal durch die definiertere Darstellung der Endokardgrenzen, die durch das nahezu senkrechte Auftreffen der Schallwellen auf die Ventrikelwände bedingt ist.
- Die apikale lange Achse ist aufgrund des günstigen Dopplerwinkels besonders geeignet für Doppleruntersuchungen im Bereich der Aorten- und Mitralklappe, wie z.B.
- Bestimmung des linksventrikulären Schlagvolumens
- Gradientenbestimmung bei Aortenklappen- und Mitralklappenstenose
- Berechnung der Klappenöffnungsfläche mit Hilfe der Kontinuitätsgleichung bei Aortenklappenstenose
- Bestimmung der Pressure Halftime bei Aortenklappeninsuffizienz
- Daneben ermöglicht sie die morphologische Beurteilung eines Herzspitzenaneurysmas
- oder Thromben im Bereich der Herzspitze
Die apikale lange Achse ist aufgrund des günstigen Dopplerwinkels besonders geeignet für Doppleruntersuchungen im Bereich der Aorten- und Mitralklappe, wie z.B.
- Bestimmung des linksventrikulären Schlagvolumens
- Gradientenbestimmung bei Aortenklappen- und Mitralklappenstenose
- Berechnung der Klappenöffnungsfläche mit Hilfe der Kontinuitätsgleichung bei Aortenklappenstenose
- Bestimmung der Pressure Halftime bei Aortenklappeninsuffizienz
Probleme in der apikalen Darstellung - Korrekturmanöver
Analog zum vorherigen Podcast/Blogbeitrag über die parasternale Position gibt es auch hier eine Tabelle mit Korrekturmanövern zur korrekten Einstellung für die apikale Anlotung. Um das korrekte Korrekturmanöver durchführen zu können, ist es erforderlich, den gegenwärtigen anatomischen Schnitt einzuordnen. Gehe dazu einfach Zeile für Zeile mit Zeit und Ruhe vor.
Du kannst auch wie folgt trainieren: Fange mit einem standardisierten Schnitt an und produziere bewusst mit einem Sondenmanöver (Kippen, Wippen, Rotieren) einen „unsauberen” Schnitt. Beobachte dabei die Veränderungen. Gehe dann zum korrekten Schnitt zurück.
| # |
Problem
|
Ursache
|
Lösung
|
|---|---|---|---|
1 |
Die Spitze des linken Ventrikels liegt rechts der Sektorspitze |
Der Anlotungspunkt befindet sich nicht im Bereich des LV Apex, sondern zu weit kaudal / lateral |
Gleiten nach kranial / medial |
2 |
Die Spitze des linken Ventrikels liegt links der Sektorspitze |
Der Anlotungspunkt befindet sich nicht im Bereich des LV Apex, sondern zu weit kranial / medial |
Gleiten nach kaudal / lateral |
3 |
Die LV-Spitze erscheint nicht spitz (gotisch), sondern rundlich |
Der Anlotungspunkt liegt nicht im Bereich des LV Apex, sondern ist in Richtung der linken Schulter oder der rechten Hüfte verlagert |
Gleiten in Richtung der rechten Hüfte bzw. der linken Schulter |
4 |
Die Spitze des linken Ventrikels liegt korrekt in der Mitte des Sektors, die Mitralklappe ist jedoch an den rechten Rand des Sektors verlagert |
Fehlende Zentrierung der kardialen Strukturen |
Zentrieren der Mitralklappe durch eine Kippbewegung über die kurze Kante des Schallkopfs = Wippen nach ventral / kranial |
5 |
Die Spitze des linken Ventrikels liegt korrekt in der Mitte des Sektors, die Mitralklappe ist jedoch an den linken Rand des Sektors verlagert |
Fehlende Zentrierung der kardialen Strukturen |
Zentrieren der Mitralklappe durch eine Kippbewegung über die kurze Kante des Schallkopfs = Wippen nach dorsal / kaudal |
6 |
Das Cavum des linken Ventrikels erscheint zu klein, im Extremfall werden "Kissing Walls" vorgetäuscht. Der linke Vorhof erscheint zu klein |
Ein Tangentialschnitt durch den linken Ventrikel in Folge einer Abweichung von der Längsachse |
Kippbewegung über die lange Kante des Schallkopfs = Kippen |
7 |
Die Aortenklappe ist nicht mittig getroffen |
Ein Tangentialschnitt durch die Aortenwurzel in Folge einer Abweichung von der Längsachse |
Kippbewegung über die lange Kante des Schallkopfs = Kippen |
8 |
Die Aortenklappe ist nicht zu sehen |
Es liegt ein Rotationsfehler im Uhrzeigersinn vor |
Rotation gegen den Uhrzeigersinn, bis die Aortenklappe erscheint und eine symmetrische Öffnungs-bewegung mit einem mittigen Klappenschluss zeigt |
9 |
Die Aortenklappe ist zwar zu sehen, aber ebenso auch Anteile der Trikuspidalklappe und ggf. des rechten Vorhofs |
Es liegt ein Rotationsfehler im Gegenuhrzeigersinn vor |
Gegenrotation im Uhrzeigersinn, bis die Trikuspidalklappe verschwindet und die Aortenklappe eine symmetrische Öffnungs-bewegung mit einem mittigen Klappenschluss zeigt |
Standardisierter apikaler 4-Kammer-Blick
Ausgehend von einer korrekt eingestellten apikalen langen Achse erfolgt eine isolierte Rotation um 120° im Uhrzeigersinn, um in den 4-Kammer-Blick zu gelangen.
Diese Rotation ist schwieriger als die 90°-Rotation von der parasternalen langen in die kurze Achse: Parasternal kann die Sonde elegant mit Daumen und Fingern gedreht werden, apikal ist hingegen ein Umgreifen erforderlich, was wiederum die saubere Rotation erschwert.
Ein Zwischenschritt könnte hier Abhilfe schaffen: eine „Pause nach der Hälfte”. Nach 60° erreichst du nämlich den Zwei-Kammer-Blick (siehe unten). Dieser ist zwar aus didaktischen Gründen im Ausbildungsposter nicht aufgeführt, dennoch ist er bei diesem Manöver hilfreich. Die Vor- und Nachteile des Schnitts werden im Podcast besprochen.
Was ist im 4-Kammer-Blick (A4C) zu erkennen?
- Das Cavum des linken Ventrikels
- Die inferoseptale sowie
- die anterolaterale Wand des linken Ventrikels inklusive Apex
- Der rechtsventrikuläre Einflusstrakt und
- die apikale Region des rechten Ventrikels
- Die freie Wand des rechten Ventrikels
- Die Mitralklappe mit anteriorem (AML) und dem
- posteriorem Segel (PML)
- Die Trikuspidalklappe
- Der rechte und linke Vorhof
- Das interventrikuläre und interatriale Septum (IVS und IAS)
Was sind die sonografischen Gütekriterien im 4-Kammer-Blick?
- Optimale Eindringtiefe: Rechter und linker Vorhof sind vollständig mit abgebildet
- Die Spitze des linken Ventrikels befindet sich in der Mitte der Sektorspitze
- Das IVS steht senkrecht
Was wird typischerweise im 4-Kammer-Blick klinisch beurteilt?
- Die Dimensionen aller vier Herzhöhlen
- Die globale systolische Funktion des linken Ventrikels, z.B. MAPSE, monoplane EF
- Die regionale Kontraktilität der inferoseptalen und anterolateralen Segmente des LV
- Die diastolische Funktion des linken Ventrikels
- Die systolische Funktion des rechten Ventrikels, z.B. TAPSE, FAC
- Die diastolische Funktion des RV
- Funktion und Morphologie der Mitralklappe und der Trikuspidalklappe
- ASD, VSD
- LV-Aneurysma, intrakardiale Thromben und Raumforderungen
Welches sind häufige Fehler bei der Einstellung eines standardisierten apikalen 4-Kammer-Blicks?
Die Tabelle listet typische Darstellungsprobleme und das korrespondiere Sondenmanöver zur Korrektur auf. Gehe wie in den Tips über die Korrekturmanöver der standardisierten apikalen lange Achse vor.
| # |
Problem
|
Ursache
|
Lösung
|
|---|---|---|---|
1 |
Die Spitze des linken Ventrikels liegt rechts der Sektorspitze |
Der Anlotungspunkt befindet sich nicht im Bereich des LV Apex, sondern zu weit medial |
Verlagerung des Anlotungspunktes nach lateral (Long Slide) Besser: Erneutes Aufsuchen des korrekten Anlotungspunktes über PLAX > ALAX > A4CH |
2 |
Die Spitze des linken Ventrikels liegt links der Sektorspitze |
Der Anlotungspunkt befindet sich nicht im Bereich des LV Apex, sondern zu weit lateral |
Verlagerung des Anlotungspunktes nach medial (Long Slide) Besser: Erneutes Aufsuchen des korrekten Anlotungspunktes über PLAX > ALAX > A4CH |
3 |
Die Spitze des linken Ventrikels liegt korrekt in der Mitte des Sektors, das IVS verläuft jedoch diagonal durchs Bild: Die MK ist zum rechten Sektorrand verlagert |
Fehlende Zentrierung der kardialen Strukturen |
Zentrieren des Herzkreuzes durch eine Kippbewegung über die kurze Kante des Schallkopfs = Wippen nach dorsal / lateral |
4 |
Die Spitze des linken Ventrikels liegt korrekt in der Mitte des Sektors, das IVS verläuft jedoch diagonal durchs Bild: Die MK ist zum linken Sektorrand verlagert |
Fehlende Zentrierung der kardialen Strukturen |
Zentrieren des Herzkreuzes durch eine Kippbewegung über die kurze Kante des Schallkopfes = Wippen nach ventral / medial |
5 |
RA, LA, LV erscheinen zu klein bis hin zum Vortäuschen von "Kissing Walls" TK und MK zeigen keine saubere Öffnungsbewegung Anteile des längs getroffenen Sinus coronarius sind zu sehen |
„Foreshortening View“ = Schräganschnitt des LV Die Schnittebene verläuft von ventral nach dorsal |
Kippbewegung über die lange Kante des Schallkopfs = Kippen nach ventral / kranial |
6 |
RA, LA, LV erscheinen zu klein bis hin zum Vortäuschen von "Kissing Walls" TK und MK zeigen keine saubere Öffnungsbewegung Anteile des LVOT / der Aortenklappe sind zu sehen |
„Foreshortening View“ = Schräganschnitt des LV, der letztendlich einem apikalen 5-Kammerblick entspricht. Die Schnittebene verläuft von dorsal nach ventral |
Kippbewegung über die lange Kante des Schallkopfs = Kippen nach dorsal / kaudal |
7 |
Die Basis des RV und der TK-Annulus erscheinen zu klein, obwohl alle anderen Merkmale für einen standardisierten A4CH-Blick erfüllt sind |
Rotationsfehler |
Mehr oder weniger Rotation |
Weitere Schnittebenen
Apikaler 2-Kammer-Blick (A2C)
Der 2-Kammer-Blick (A2C) kann auf dem Weg zum 4-Kammer-Blick (A4C) als „Zwischenstopp“ dargestellt werden. Du gelangst in diesen Schnitt, indem du die Sonde die Sonde um ca. 60° ausgehend von der standardisierten apikalen lange Achse im Uhrzeigersinn drehst.
Du hat sicherlich erkannt, dass im Ausbildungsposter der 2-Kammer-Blick nicht aufgeführt ist. Im Podcast diskutierten wir den Kompromiss von Lehr- bzw. Lernaufwand und den Vergleichg zu anderen Protokollen (Kapitel 20, ab Minute 37).
Was sind klassiche Anwendungen für den 2-Kammer-Blick?
- Im Zweikammerblick werden zusätzliche Wandabschnitte dargestellt, die auf dem Ausbildungsposter nicht zu sehen sind. die Vorder- und die Hinterwand. Dies sind zwei wichtige Wandabschnitte zur Beurteilung von Wandbewegungsstörungen. Die nächste Abbildung zeigt die Wandabschnitte und ihre unterschiedliche Blutversorgung. Hinweis zur Bezeichnung: Der Ramus interventrikularis anterior (RIVA) wird im Englischen als left anterior descending artery (LAD) bezeichnet. Die rechte Koronararterie (A. coronaria dextra) wird häufig als RCA (right coronary artery) bezeichnet.
- Die Messung der Ejektionsfraktion erfolgt durch Planimetrie des linken Ventrikels nach Simpson (Scheibchensummationsmethode) in Kombination mit dem Vierkammerblick (Goldstandard).
- Zur Detektion von Pathologien der Mitralklappe stehen beispielsweise die Mitralklappeninsuffizienz bei exzentrischen Jets oder die PISA-Messung (Proximal Isovelocity Surface Area) zur Quantifizierung des Regurgitationsvolumens zur Verfügung.
- Beurteilung des linken Vorhofs wie Größe und Funktion
Apikaler 5-Kammer-Blick (A5C)
Der apikale 5-Kammer-Blick (A5C) wird aus dem apikalen 4-Kammer-Blick durch Neigen des Ultraschallkopfes des Schallkopfe zum Sternum hin erreicht (ggf. zusätzilch leichtes Verschieben des Schallkopfes nach kaudal). Ziel ist es, den LVOT, mit Aortenklappe und die proximale A. ascendes darzustellen.
Foreshortening
Das Foreshortening (Substantiv) bedeutet wörtlich übersetzt „Verkürzung“. In der Echokardiografie bezeichnet man damit einen Verzerrungsfehler. Die Ultraschallebene schneidet die Kammern nicht zentral. Es ist vergleichbar mit einer Zitrone, von der nur ein Drittel abgeschnitten wird. Dieses Drittel hätte eine kleinere Fläche als eine halbierte Zitrone und erscheint im Vergleich verkürzt.
Foreshortened (Adjektiv) views müssen erkannt werden, wenn valide Messungen erforderlich sind. Die Ejektionsfraktion der 1/3 Zitrone mit der kleineren Fläche würde falsch berechnet werden.
Im Podcast wurde der Fünfklammerblick als klassisches Beispiel einer foreshortened view besprochen. Bei diesem Schnitt wird die Aortenklappe und der linksventrikuläre Ausflusstrakt beurteilt, nicht aber die Dimensionen der Kammern. Betrachte zur Verdeutlichung die folgende Abbildung, in der die Kammern unterschiedlich gross erscheinen. A4C: korrekte Abbildung, A5C: Schnitt für Kammern nicht zu verwerten.
Fragen und Antworten
Weil PLAX (parasternal long axis) als die Mutter der Schnitte gilt. Nur in der standardisierten parasternalen langen Achse wird die Herzachse eindeutig definiert. Die standardisierte apikale lange Achse ist das Pendant aus einem anderen Blickwinkel, nämlich von der Herzspitze aus. Wir halten dieses Verständnis für essenziell, vor allem, weil so garantiert werden kann, dass du die Herzachse exakt darstellst.
Zum einen garantiert sie den wahren Schnitt durch die Längsachse des Herzens (siehe vorherige Frage) und zum anderen ist sie der korrekte Ausgangspunkt für die folgende Rotation, um den Zwei- und Vierkammerblick darzustellen. Ist der apikale Dreikammerblick korrekt eingestellt, müssen lediglich Rotationsmanöver durchgeführt werden, um automatisch in die Folgeschnitte ohne Foreshortening zu gelangen (siehe auch die nächste Frage).
Es gibt Pathologien, bei denen die Herzspitze nicht spitz (gotisch), sondern rund ist. Wenn dies immer der Fall ist, liegt ein systematischer Verkürzungsfehler (engl. foreshortening) vor. Betrachte zunächst die Abbildung zum Fünfkammerblick und lies den entsprechenden Text. Versuche dann, die standardisierte apikale lange Achse aus der standardisierten langen Achse zu entwickeln. Wenn der Fehler bestehen bleibt, gehe die Korrekturtabellen durch und führe nur einzelne Manöver aus, um die Darstellung der Herzspitze zu korrigieren.
Der schnellste und einfachste Weg ist es, apikal in der Region des Herzspitzenstoßes anzuloten, um sofort ein gutes Sonogramm zu erhalten. Es ist wie beim Legen eines ZVK: Landmarkentechnik, ein Stich, Treffer und fertig. In der Praxis ist es jedoch selten so, außerdem sprechen wir hier über Ausbildung.
Es ist richtig, dass gelegentlich keine Entwicklung aus der standardisierten parasternalen langen Achse möglich ist, weil sich kein adäquates Schallfenster finden lässt. In diesem Fall muss auf den parasternalen Schnitt verzichtet und mit der direkten apikalen Anlotung begonnen werden. 😉
Das Ziel des TTE-Ausbildungsprogramms ist das bewusste Entwickeln der Schnitte, das Erlernen der Sonoanatomie aus unterschiedlichen Blickwinkeln und der kontrollierte Einsatz gezielter Sondenmanöver. Nicht mehr, aber auch nicht weniger.
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Referenzen und Links
- Hagendorff, A.; Fehske, W.; Flachskampf, F.A.; Helfen, A.; Kreidel, F.; Kruck, S.; La Rosée, K.; Tiemann, K.; Voigt, J.-U.; von Bardeleben, R.S.; Zahn, R.; Knebel, F. Manual zur Indikation und Durchführung der Echokardiographie – Update 2020 der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie. Der Kardiologe 2020, 14, 396–431. doi:10.1007/s12181-020-00402-3
- Andreas Hagendorff; Stoebe, Stephan. Basiswissen Echokardiografie: “Ars echocardiographica” – Schritt für Schritt zur korrekten Diagnose.; Elsevier Health Sciences: 2021; pp. 393.
Es ist zwar kein Hörbuch 😉 aber dennoch unsere Empfehlung.